Reisemedizinische Beratung

Mit den Daten aus diesem Formular können wir Ihnen eine Analyse erstellen und Auskunft über die benötigte Prophylaxe für Ihre Reise geben. Bei weiteren Fragen stehen wir natürlich in unserer Apotheke gerne zur Verfügung.

Füllen Sie zur Bearbeitung alle mit einem Sternchen (*) versehenen Felder aus.

Anrede		Herr Frau
Nachname*
Vorname*
Straße*
PLZ/Ort*
Abreisedatum*		(Format: tt.mm.jjjj)
Rückkehrdatum*		(Format: tt.mm.jjjj)
Ihre E-Mail*
Körpergewicht*		kg
Ihr Alter*		Jahre

Reiseziel*

Ihre Ziele im Land:

	ja	nein
Städte
ländliche Regionen
Gebirge
Naturparks

Wie wird Ihre Reise organisiert?

	ja	nein
Reisebüro, Reisegesellschaft
auf eigene Faust in Hotels
auf eigene Faust mit Camping,Trekking

Urlaubsaktivitäten

	ja	nein
Strand
Tauchen
Bergsteigen
beruflicher Einsatz

Vorgeschichte:

akute/chronische Erkrankungen
Allergien
aktuelle Medikamenteneinnahme

	ja	nein
Bei Frauen: Liegt eine Schwangerschaft vor?

Damit wir Ihnen keine unnötigen Impfungen empfehlen, benötigen wir noch folgende Informationen:

Bereits erhaltene Impfungen:

	ja	nein	Datum der Impfung
Diphtherie
Gelbfieber
Hepatitis A
Hepatitis B
Poliomyelitis (parenteral)
Tetanus
Typhus (parenteral)
Pertussis
andere Impfung
andere Impfung
Datum der letzten Impfung

Anmerkungen

Datenschutzhinweis: Ihre personenbezogenen Daten werden nur für die reisemedizinische Beratung verwendet. Es werden keine Daten an Dritte weitergegeben.

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